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・必須項目（ ※ ）は、必ずご記入ください。

・広報資料・美術展パンフレット等作成の際の参考といたしますので、ご記入にご協力ください。

・ご記入いただいた内容は、佐藤太清賞公募美術展以外の目的には使用いたしません。

部　　　門※		絵画の部　　 日本画の部
氏　　　名※
ふりがな※
性　　　別※		男性　　 女性
生年月日※		平成 年 月 日　（年齢： 歳）
現住所※		〒 住所
電話番号※
ＦＡＸ番号
電子メール
出展作品１	題名※
	ふりがな※
	制作年※	（西暦）
	サイズ※	タテ cm × ヨコ cm　　 号
	額装※	有　　　　 無
出展作品２	題名
	ふりがな
	制作年	（西暦）
	サイズ	タテ cm × ヨコ cm　　 号
	額装	有　　　　 無
返送先 （上記住所と異なる場合のみご記入ください）		〒 住所　　　 　　　　　　 電話番号

学校名 （在籍者のみ）	学年 年
学校所在地 電話番号
最終学歴	平成 年卒業
西　　　暦	経歴など
年
年
年
年
年
年
所属美術団体等

　　

 

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その場合はお手数ですが、電話（0773-23-7021）かＦＡＸ（0773-23-5608）で事務局へ連絡してください。
よろしくお願いいたします。

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